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風邪などで病院を受診すると、医師が患者さんの治療経過を記録するためにカルテを利用します。
鍼灸の場合も患者さんの治療を行うことには変わりありません。
では、鍼灸の施術にカルテは必要なのでしょうか。
手書きのカルテと電子カルテのメリットとデメリットも合わせてご紹介します。
そもそもカルテとは
カルテにはドイツ語で「カード」という意味がありますが、日本では「診療録」という意味で用いられています。
カルテを記載する主な目的は、
・医師法第24条の「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」という義務を達成するため
・臨床上（実際の治療や情報交換、治療効果の検証など）必要なため
・保険請求の際に必要となるため
となっています。
診療に関するすべての記録（検査記録や看護記録を含む）がカルテに含まれます。
参考：医療法
鍼灸の施術のカルテは必要なのか
鍼灸は医師がおこなう医療行為ではないので、基本的にはカルテは必要ありません。
しかし、鍼灸の施術であっても、カルテを記入しなければいけない場合があります。
健康保険を使う場合
鍼灸は自由診療でおこなわれるのが一般的ですが、一定の条件を満たすことで健康保険が適用されます。
例えば、神経痛、関節リウマチ、頚肩腕症候群、肩関節周囲炎、腰痛症、頚椎症の後遺症などの疾患に関しては健康保険の適応が認められています。
その場合、保険請求を行うために、カルテの記入義務が発生します。
自由診療の場合
自由診療の場合、カルテを記入する義務はありません。
ただ、多くの会社から無料のカルテが提供されており、利用している鍼灸師の方も多いようです。
自由診療でもカルテを用いるメリット
先ほどもお伝えしましたが、自由診療の場合、基本的にはカルテを記入する必要がありません。
ただ、自由診療であってもカルテを記入しておくことには、様々なメリットがあります。
症状変化が分かりやすい
自由診療であったとしても、熱心な患者さんはたびたび施術所に足を運んでくれることでしょう。
そのような場合、カルテを記入しておくことによって、症状変化が把握しやすくなります。
・どのような施術をおこなったらどんな変化が出たのか
・どれくらいの期間で改善が見られたのか
・どんな施術にあまり効果がなかったのか
を経験値として蓄えることが可能となり、鍼灸師としての実力もアップします。
患者さんに根拠のある説明ができる
患者さんの中には「本当によくなっているのか」疑問に思っている方もいることでしょう。
その場合、カルテを記入しておくことで、患者さんへ納得いく説明が可能となります。
治療前後の変化を明確に説明することで、患者さんからの信頼も得られやすくなります。
例えば五十肩の患者さんが来られたとしましょう。
おそらく検査の際に、どれくらい関節の可動域があるのかを確認することと思います。
その後、複数回にわたって施術をおこなうと、徐々に関節の可動域に変化が見られることでしょう。
その間の変化をカルテに記入しておくことで、症状の改善を理論的に説明することが可能となります。
中・長期的目標を立てやすい
カルテを記入しておくと、患者さんにとっての中・長期的目標を立てやすくなります。
例えば坐骨神経痛による痛みやしびれがひどくて、歩くのも大変な患者さんがいたとします。そのような患者さんにとって、目標を設定してあげることはとても重要です。
患者さんの本当の悩みは、痛みではなく「歩くのが大変」ということだからです。
カルテを使って「○月×日には△m歩けましたね、では、〇月×日までに、さらに△m歩けるようにしましょう」と目標を立てることで、患者さんの「歩けるようになりたい」というモチベーションを保つことができます。
患者フォローにつながる
鍼灸の施術所を営んでいる方は、様々な患者フォローをおこなっていると思います。
例えば、暑中見舞いや年賀状を出したり、誕生日のメッセージを送ったりなどです。
カルテの表を予診票にしておけば、患者さんの住所や誕生日、メールアドレスなどを知ることが可能となり、患者フォローにつなげることが可能となります。
手書きカルテと電子カルテどちらにすべき？
カルテには大きく分けて、手書きのカルテと電子カルテの2種類があります。
どちらを選択するべきか悩む人も多いと思います。
そこで、手書きカルテと電子カルテのメリット、デメリットをご紹介します。
ご自身の診療所に適したカルテを選択しましょう。
手書きカルテのメリットとデメリット
従来より使用されているのは、手書きカルテです。
手書きカルテを選択する前に知っておいて欲しいメリットとデメリットをご紹介します。
コスパに優れている
手書きのカルテは、安価なコピー用紙に印刷して使用できるため、コスパに優れています。
ホームセンターなどでコピー用紙を購入すれば、1枚1円以下でカルテが作成できます。
自分で作成することも可能
手書きカルテはパソコンのソフトを利用して、自分で作成できるのもメリットの1つです。
製品版のカルテも使い勝手が良いものですが、有料だとコスト面で心配だという方もいることでしょう。
そんな方は、エクセルなどを使って簡単にカルテを作ることができます。
また、製品版のカルテを参考に、自分だけのオリジナルカルテを作れば、施術や患者フォローに役立ちます。
使いやすい
手書きのカルテには、記入するにあたって何も難しい点がありません。
なぜなら、ボールペンでカルテに症状変化や施術内容を記入するだけだからです。
後述する電子カルテのように、難しい操作や知識は不要です。
場所を取る
手書きのカルテの最大のデメリットが、場所を取るということです。
特に健康保険を用いて鍼灸施術をおこなった場合、カルテを5年間保管しておく義務があります。
個人で施術所を営んでいるような場合、カルテの置き場所に困るといった事態も起こり得ます。
管理が大変
患者さんの数が増えてくると、カルテを管理するのも大変です。
適当に管理しておくと、久しぶりに来られた患者さんのカルテを見つけるのも大変です。
また、頻回に来院される患者さんの場合、カルテがケースに収まりきらなくなることも考えられます。
劣化する
カルテに限ったことではありませんが、紙はいつか必ず劣化するものです。
特に手書きのカルテは何度も出し入れするため、傷みやすいというデメリットがあります。
電子カルテのメリットとデメリット
最近はペーパーレスと言われているように、鍼灸院の中にも電子カルテを導入するところが増えてきています。
では、電子カルテにはどんなメリットとデメリットがあるのでしょうか。
データ管理しやすい
電子カルテの最大の強みが、データ管理能力です。
いったんデータを入力してしまえば、いつでも簡単に情報を引き出すことが可能です。
・どの時期にどんな患者さんが増えるのか
・チラシや広告を出したらどのような反応が得られたのか
・どの施術コースが人気なのか
など、集客に役立つ情報も容易に比較することができます。
情報共有が簡単にできる
鍼灸師の中には、施術所を多数営んでいる方もいることでしょう。
そのようなときも電子カルテを導入していれば、顧客情報を一括して管理することが可能です。
そのため、どの施術所でも同じ施術を患者さんに受けてもらえるよう、スタッフ間で情報を共有することができます。
場所を取らない
電子カルテはいったん導入してしまえば、手書きのカルテのようにどんどん増えるということがありません。
そのため、小スペースという観点でも電子カルテは優れているといえます。
慣れるまでが大変
電子カルテを導入した場合、タッチペンでパネルに記入したり、キーボードで打ち込んだりするのが一般的です。
そのため、パソコンに慣れていない人にとっては、使いこなせるようになるまでにしばらく時間がかかります。
一定の利用料が必要
最近は電子カルテもクラウド型のものが増えています。クラウド型にすることで、どこにいても患者さんの情報を見ることができるからです。
ただ、その場合は一定の利用料が必要となります。
データ損失のリスクもある
電子カルテなどの電子機器を利用する場合、停電やハードディスクの故障などによるデータ損失のリスクがあります。
そのため、こまめにバックアップを取ることが重要です。
まとめ
・健康保険で鍼灸の施術をおこなう場合、カルテの記入が法律で義務付けられている
・自由診療の場合カルテの記入義務はないが、カルテを利用すると様々なメリットがある
・カルテを利用することで患者さんの症状変化を追うことが可能
・手書きのカルテはコスパに優れているが、管理が大変、劣化の恐れがある
・電子カルテはデータ管理能力に優れているが、こまめにバックアップが必要
鍼灸所を営んでいる方で、患者さんの個人情報を全く知らないという方はいないと思います。
しかし、カルテを上手に利用すると、患者さんからの信頼を得られるだけでなく、きめ細かなフォローをおこなうことも可能です。
手書きのカルテにも電子カルテにも一長一短ありますが、電子カルテの中には一定期間、無料で試せるものもあるので、一度お試しになってみてはいかがでしょうか。
